ajutaviata
RO15 RZBR 0000 0600 1911 8047
Help To Heart
Menu
Dispozitive Medicale
Recuperare medicala
Doneaza acum!
Evaluare
Despre noi
Contact
Formular 230
Formular 230
Date Personale
Nume
Inițiala tatălui
Prenume
CNP
Adresă
Județ
Selectează județul
Localitate
Selectează localitatea
Stradă
Număr
Bloc
Scară
Etaj
Apartament
Cod Poștal
Informații Contact
Adresă e-mail
Telefon Mobil
Perioada redirecționării *
1 an
2 ani
Sunt de acord ca datele de identificare (nume, prenume și cod numeric personal/număr de identificare fiscală), precum și suma direcționată să fie comunicate entității beneficiare.
Semnătură *
Șterge semnătura
Sunt de acord cu
Termenii
și
Politica de Confidențialitate
a Asociației *
Vreau să primesc formularul completat pe e-mail
Previzualizează formularul
Completează și trimite formularul
Resetează formularul
Previzualizare Formular
Închide
